‘Positieve gezondheid basis voor nieuw betaalmodel in de wijk’

De wijkverpleging krijgt een nieuw bekostigingssysteem. Maar waarom is dat nodig? En wat merken de zorgprofessionals of de cliënten ervan?  Zeven vragen over het nieuwe ‘draagkracht-draaglast’-model, dat in ontwikkeling is op initiatief van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa).

1. Welke ontwikkelingen spelen er in de wijkverpleging waardoor verandering nodig is?

V&VN-voorzitter Bianca Buurman: “Door de toenemende vergrijzing, de verkorting van de duur van ziekenhuisopnames en de verplaatsing van zorg naar thuis neemt de vraag naar wijkverpleging toe. De wijkverpleegkundige heeft daardoor een steeds belangrijkere rol. Vanuit de visie van positieve gezondheid -wat kán iemand nog?- draagt wijkverpleging bij aan het versterken van de eigen regie van de cliënt. De wijkveropleegkundige zorgt ervoor dat gezond gedrag en zelfstandigheid bevorderd worden. Zorg wordt pas ingezet als iemand het zelf niet meer kan leren. De hulpmiddelen die in toenemende mate beschikbaar zijn, helpen bij die eigen regie. Denk aan de medido, druppelbril of steunkousenhulp.”

Buurman benadrukt dat het belangrijk is dat iedereen in de wijkverpleging vanuit deze visie gaat werken. “Dat maakt het mogelijk om ook voor mensen met complexe problematiek wijkverpleging beschikbaar te houden. Denk hierbij aan palliatief terminale zorg, verpleegtechnische handelingen, maar ook zorg voor mensen met een beperkt netwerk. De huidige bekostiging gebaseerd op uurtje factuurtje stimuleert die beweging niet. V&VN vindt dat er een bekostigingmodel moet komen dat het vertrouwen in de verpleegkundigen ondersteunt, zonder dat dit leidt tot meer administratie. Daar wordt door de NZa al enige tijd aan gewerkt en het is hoog tijd om dit model toe te lichten.”

2. Hoe ziet het huidige systeem van indiceren en bekostigen in de wijk eruit?

Wijkverpleegkundigen kijken of een cliënt thuis zorg nodig heeft. Ze nemen eerst een zorgvuldige intake af samen met de cliënt om de ondersteunings- en zorgbehoefte in kaart te brengen en stellen daarmee de indicatie voor een zorgplan. Daarna vullen ze een door Zorgverzekeraars Nederland ontwikkeld formulier in, waardoor de cliënt in één van zes mogelijke doelgroepen valt. Dit is nodig om de zorg te financieren. V&VN is nooit voorstander geweest van het  doelgroepenformulier; het is extra administratieve last, het geeft geen zorginhoudelijke informatie waar de verpleegkundige iets aan heeft en zegt niets over de complexiteit van zorg. Het is alleen voor de zorgverzekeraar en de zorgaanbieder bedoeld om inzicht te krijgen in het type cliënt, bijvoorbeeld ‘meneer komt vanuit het ziekenhuis de thuiszorg in’ of ‘mevrouw zal langer dan zes maanden in zorg zijn’.

3. Wat zijn de nadelen van het huidige bekostigingsmodel?

Buurman: “Groot nadeel is dat de nadruk op productie ligt. De thuiszorgorganisatie krijgt alleen geld voor de uren die de zorgprofessional bij de cliënt thuis werkt.” Zodra de wijkverpleegkundige over de drempel naar binnen stapt, begint de klok te tellen. Dat heet cliëntgebonden zorg die productie gedreven is. Terwijl de zorgprofessional misschien ook nog op kantoor een uur aan de telefoon in de wacht staat bij de huisarts om te overleggen over die cliënt. “Die constante verantwoording van de gewerkte cliënturen of -minuten getuigt niet van vertrouwen in de zorgprofessional”, vindt Buurman.

Bovendien constateren verpleegkundigen dat er in toenemende mate cliënten zijn met een complexe zorgbehoefte die niet in één van die zes doelgroepen vallen. Daarnaast is het huidige model -zoals hierboven al gezegd- een administratieve last die niets met de inhoud van het verpleegkundig werk te maken heeft. Je bent als wijkverpleegkundige in feite extra aan het werk voor de zorgverzekeraar en aanbieder/thuiszorgorganisatie. Buurman vat samen: “De gegevens die je als wijkverpleegkundige nu invult voor de bekostiging, zijn niet relevant voor het verpleegkundig proces en dragen niet bij aan goede zorg.”

4. Waarom gaat de wijkverpleging over naar een andere vorm van financiering?

VWS heeft de NZa de opdracht  gegeven een model te ontwikkelen dat aansluit bij het werk van de verpleegkundige. De NZa wil kijken of het te voorspellen is hoeveel zorg (zorgzwaarte) een cliënt nodig heeft. Dit heet het ‘draagkracht-draaglast’-model (dkdl) en telt 16 cliëntprofielen. Het model gaat uit van de visie positieve gezondheid die Buurman toelicht in vraag 1. Hiermee krijgen wijkverpleegkundigen, aanbieders en verzekeraars inzicht in de populatie. Deze profielen geven informatie over de totale zorgvraag van cliënten in een organisatie. Dat kan voordelen opleveren voor de wijkverpleegkundige; zie vraag 6. Over de tarieven die in het ‘oude’ systeem worden gegeven is nu vaak discussie tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder. Die past vaak niet bij de zorgzwaarte of de complexiteit van cliënten.

Buurman: “Het nieuwe systeem beoogt eerlijkere tarieven. Eén van de voorwaardes van de nieuwe financiering is dat niemand tussen wal en schip valt.” Zo mag het bijvoorbeeld niet gebeuren dat zorgaanbieders waar verpleegkundigen voor werken alleen de minder complexe cliënten in zorg nemen. Met de nieuwe bekostiging wordt er dus naar gestreefd dat er geen perverse prikkels zijn. Bijvoorbeeld dat zorgaanbieders worden beloond als ze alleen ‘makkelijke’ cliënten in zorg nemen, of dat ze expres doen alsof de zorg zwaarder is, zodat ze een hoger tarief krijgen. Maar het is nog onvoldoende duidelijk hoe je als organisatie wordt beloond als het je lukt om via de visie van positieve gezondheid mensen kort in zorg te hebben. Omdat je ze ondersteunt zelfstandig te worden of ze leert hulpmiddelen te gebruiken.”

5. Hoe ziet het draagkracht-draaglast model eruit?

Wijkverpleegkundige Noortje Schlattmann, werkzaam bij Sensire, is bij de ontwikkeling van het model betrokken geweest: “Dat model kijkt naar welke lasten en welke krachten een cliënt ervaart. En hoe het aanpassingsvermogen van die persoon is. Het is gebaseerd op de visie van positieve gezondheid en eigen regie. Dus wat kun je als cliënt nog zelf om je leven te leiden zoals jij dat wilt? Ben je in staat om je netwerk te versterken, om interventies in te zetten?”

In het ideale geval zijn de draagkracht en de draaglast die iemand ervaart met elkaar in balans. Zo niet, dan is de vraag: wat is nodig om in balans te komen? Om dat te kunnen vaststellen moet de wijkverpleegkundige de draagkracht en de draaglast van cliënten kunnen meten om vervolgens te kunnen bepalen wat voor ondersteuning een cliënt nodig heeft. Daar wordt de casemixvragenlijst voor gebruikt. Schlattmann: “Draagkracht meten we onder andere door te kijken naar het cognitief functioneren en de sociale context van de cliënt. Bij draaglast kijken we naar het verwachte verloop en naar de aanwezigheid van mantelzorg.” De ondersteuningsbehoefte wordt bepaald door te kijken naar vier onderdelen: continentie, wassen/douchen, medicatiegebruik en verpleegtechnische handelingen. In het model is aan elk antwoord per onderdeel een score gekoppeld. Op basis daarvan zijn cliënten in te delen in één van de 16 cliëntprofielen.

6. Van 6 doelgroepen naar 16 cliëntprofielen; wat betekent dat voor de beroepsgroep of de cliënt?

De intake en de indicatie, ook wel het verpleegkundig proces genoemd, blijven hetzelfde voor de wijkverpleegkundige. Alleen het ene formulier met zes doelgroepen voor de financiering van de zorg wordt ingewisseld voor een ander formulier waarvoor negen vragen moeten worden ingevuld. Dat nieuwe casemixformulier telt slechts enkele vragen meer dan in het oude model, maar uit pilots komt naar voren dat bij een zorgvuldige intake het invullen hiervan niet langer duurt dan het oude model. Toch wil V&VN ook hierbij dat deze administratieve last verdwijnt en dat het cliëntprofiel meteen bij de indicatiestelling er al uitrolt. Buurman wil ook dat met de nieuwe bekostiging er meer ruimte komt voor de wijkverpleegkundige om te doen wat nodig is voor passende zorg. De autonomie van de zorgprofessional moet belangrijker zijn dan de productie; het nieuwe model moet uitgaan van vertrouwen in de wijkverpleegkundige. De wijkverpleegkundige krijgt bijvoorbeeld meer ruimte om het zorgplan aan te passen als zij dat nodig vindt. Zoals gezegd (bij vraag 4) komt er met het nieuwe model meer inzicht in de zorg en de totale zorgzwaarte van de cliëntpopulatie. “We willen dat de wijkverpleegkundigen hierdoor beter in staat zijn om de zorg te verbeteren, preventie te optimaliseren, samenwerking in de wjik te versterken en middelen efficiënter in te zetten”, stelt Buurman.

De cliënt merkt geen verschil bij de intake. De uitkomst van de intake kan wel anders worden dan voorheen omdat in het nieuwe model meer gekeken wordt naar wat de cliënt nog kan; de positieve gezondheid. Hierbij verandert de rol van de wijkverpleegkundige dus. Zij gaat niet uit van zorgen voor iemand, maar meer naar zorgen dat er ondersteuning is. Dat vraagt dus vooral vertrouwen in de wijkverpleegkundige, dat zij de juiste dingen doet. Buurman: “V&VN wil dat het nieuwe ‘draagkracht-draaglast’-model zo uitpakt dat nóg meer gekeken kan worden naar wat de cliënt nog kan en in welke mate hij zelfredzamer gemaakt kan worden. “Als de wijkverpleegkundige cliënten zelfredzamer maakt door dingen aan te leren of door een netwerk in te schakelen, houdt zij meer tijd over voor de complexere cliënten.”

7. Zijn er nog zorgen en is het zeker dat dit nieuwe bekostigingsmodel doorgaat?

De NZa noemt het ‘draaglast-draagkracht’-model een experiment. Al dit jaar kunnen aanbieders gaan werken met het nieuwe model om te oefenen. Vanaf 2025 is het verplicht dat voor iedere cliënt de nieuwe vragenlijst wordt ingevoerd. Het experiment loopt tot 2029. Dan wordt gekeken of het structureel wordt ingevoerd. Tussentijds gaat de NZa de cliëntprofielen doorontwikkelen samen met wijkverpleegkundigen en zorgaanbieders. De vragenlijst is nog niet goed genoeg en zou een papieren tijger zijn, klinkt nu uit het veld als kritiek. De wijkverpleegkundigen van zes organisaties die er een pilot mee hebben gedaan, vinden in elk geval de casemixvragenlijst een verbetering ten opzichte van de doelgroepenregistratie. Het sluit beter aan bij het verpleegkundig proces en bij het onderbouwen wat de zorgzwaarte is. Ook is het een soort check: heb ik alles gevraagd om tot een goede indicatie en zorgplan te komen?

Buurman: “Maar er zijn ook nog zorgen en vragen. Zo zijn er bijvoorbeeld vragen over de inschatting van de draaglast of -kracht van de mantelzorger in het nieuwe model. En we willen zeker weten dat het model leidt tot meer vertrouwen in de wijkverpleegkundige en tot minder administratielast.” Daarom wil V&VN dat wijkverpleegkundigen betrokken en goed geïnformeerd worden en dat  de vragenlijst bij de cliëntprofielen verder wordt verbeterd. En wel zodanig dat dit wordt ingepast in het elektronisch cliëntendossier (ECD) zodat er geen aparte vragenlijst meer ingevuld hoeft te worden. V&VN vindt het van belang dat hierbij alle partijen -de zorgverzekeraars, de NZa, de zorgaanbieders (Actiz en Zorgthuisnl) en de Patiëntenfederatie- samen optrekken.”